Kedinizin Böbreklerini Korumanın Doğal Yolu ve kronik böbrek hastalığına (KBH) bütünleştirici bir yaklaşım

KBH, kedi hastalarda yaygın fakat yönetilebilir bir durumdur ve bütünleyici tıbba iyi yanıt verir. Şifalı bitkiler ve akupunktur temel tedavilerdir.

Kronik böbrek hastalığı (KBH), kedilerde sık görülen ve tüm veteriner hekimlerin pratikte karşılaştığı bir sorundur. Bitkileri ve akupunkturu içeren bütünleştirici bir yaklaşım, kedi hastalarında bu durumun tedavisine ve hatta tersine çevrilmesine yardımcı olabilir.

Yıllık sağlıklı yaşam programlarında dikkatli izleme yoluyla KBH erken tespit edilebilir. IRIS (Uluslararası Renal İlgi Derneği) evrelemesi, herhangi bir diyet değişikliği de dahil olmak üzere tedavinin geleneksel evrelemesine olanak tanır. Kedilerde KBH için temel tedavi stratejileri arasında hidrasyonun desteklenmesi, fosforun azaltılması (genellikle protein kısıtlaması yoluyla), kan basıncının düzenlenmesi ve kalsiyum seviyelerinin kontrol edilmesi yer alır. Müdahalenin yoğunluğu hastalığın ilerlemesiyle birlikte artar.

Bütünleştirici tedavi hedefleri

KBH’ye bütünleştirici yaklaşımlar kullanarak kedilerin IRIS Aşama 2 ve 3’ten Aşama 1’e geçtiğini ve yıllarca orada kaldığını gözlemledik. Bu tersine dönme, nefronların hipoksik ve yetersiz işlevde olduğunu ve işlevsel kapasitelerini geliştirmenin temel bir hedef olduğunu ima eder. KBH için bütünleştirici tedavi hedefleri için aşağıya bakın.

Bitkiler, oksidatif stresi azaltarak, böbrek kan akışını iyileştirerek ve fibrozisi azaltarak böbrek hücresi fonksiyonunu optimize edebilir, böylece hastaları uzun süre erken evrelerde tutabilir. Akupunktur, manipülatif terapiler ve diğer yöntemler de bütünleştirici yaklaşımın bir parçası olabilir.

Akut böbrek hastalığında, kan akışını azaltarak böbrekleri düzenlemek/tıkanıklıkları gidermek ve iltihaplı glomerüllere antiinflamatuar destek sağlamak için hedefler değiştirilir. Bu örneğin pyelonefrit için bir başlangıç ​​noktası olabilir. Ancak çoğu kedi, böbrek hastalığı akut başlangıçlı (iltihaplı) olmadığı sürece artan perfüzyondan faydalanır.

Diyetle ilgili hususlar

Çok sayıda deneysel çalışmaya ve klinik araştırmaya rağmen, kronik böbrek hastalığı (KBH) olan kedilere protein verilmesiyle ilgili sorular devam etmektedir. KBH’li bir kedi için optimal protein miktarı nedir? Ne kadar kısıtlama gerekli? Farklı böbrek hastalığı türleri farklı beslenme tedavileri gerektirir mi? Hastalığın ilerlemesinin hangi noktasında protein kısıtlaması uygulanmalıdır? Protein türü fark yaratır mı? Her öğünün kısıtlanması gerekiyor mu? IRIS Aşama 3 veya 4’teki bir kedi, fosforun başka yollarla kısıtlanması durumunda fayda görür mü? İlerlemiş hastalığı olan bazı kediler artan protein seviyelerinden faydalanabilir mi? ¹ KBH’nin herhangi bir aşamasında kedilere terapötik renal diyetlerin reçete edilmesi şeklindeki yaygın uygulamaya rağmen bu endişeler devam etmektedir.

Bütünleştirici uygulayıcılar, kedi sahiplerine doğal beslenme tavsiyeleri sağlar veya sağlamaları istenir. Mükemmel kaynaklar arasında Beslenme alanında veteriner Diplomatlar; Balance It ve kedi tercihlerini hesaba katarak diyetleri formüle etmek için kullanılabilecek çeşitli yazılım programları. KBH’li kedilere yönelik düşük fosforlu diyet örneği için sayfa xx’e bakın.

Bütünleştirici bir bakış açısıyla, gerçek mamanın, hasta kediler için lezzet de dahil olmak üzere birçok faydası olduğu kabul edilir ve bu faydalar, işlenmiş gıdaların sunduğu faydalardan daha ağır basabilir. IRIS Aşama 1 ve Aşama 2’nin başlarında, diyetin serum fosforu ve fosfor içeriği değerlendirilmesine rağmen diyetin değiştirilmesine gerek olmayabilir. Aşama 2’nin sonlarından itibaren proteinin yağ ve karbonhidratlarla seyreltilerek azaltılması düşünülebilir.

Bitkisel yardım

Bitkiler, mitokondriyal fonksiyonu iyileştirerek ve antioksidan koruma ve ACE engelleyici etkiler sağlayarak kedilerde KBH’nin başlangıcını ve ilerlemesini geciktirebilir. Pek çok şifalı bitki anti-inflamatuar, anti-fibrotik ve nefroprotektiftir ve birçoğu böbrek kan akışını iyileştirir. Bitkisel tıbbın bir ilkesi, birden fazla bitki içeren formülasyonların, aynı bitkilerin ayrı ayrı alınmasından daha büyük etkilere sahip olabilmesidir. Bu sinerjistik etkiler istenen eylemi geliştirir. ²

Aşağıda böbrek tedavilerine yönelik formüllerde dikkate alınması ve dahil edilmesi gereken birkaç şifalı bitki bulunmaktadır.

1. Rehmannia glutinosa

Rehmannia glutinosa, KBH ve kilo kaybı, güç kaybı, poliüri, polidipsi olan kediler için çok faydalı olan Rehmannia Sekiz Kombinasyonu (Shen Qi Wan, Jin Gui Shen Qi Wan, Ba Wei Di Huang Wan) dahil olmak üzere birçok Çin bitkisel formülünde bulunur. ve bunlar sıcaklık arıyorlar. Aynı zamanda, KBH ve hipertiroidizmli kedilerde, özellikle polidipsi ve poliürinin yanı sıra kabızlığa, ajitasyona ve kilo kaybına eğilimi olan kedilerde faydalı olan Zhi Bai Di Huang Wan’a da dahildir.

Rehmannia’nın KBH’de uzun bir araştırma ve etkili kullanım geçmişi vardır. İnsanlarda yapılan çalışmalar, böbrek kan akışının ve glomerüler filtrasyonun arttırılması nedeniyle nefritten kaynaklanan böbrek hasarını azaltmada %91 etkinliğe sahip olduğunu bulmuştur. ³ Bir renal iskemi modelinde, Rehmannia ekstraktı alan bağlanmış sıçanlar, ACE inhibisyonu veya jukstaglomerüler duyarsızlaştırma yoluyla, kontrollere kıyasla böbrek kan akışının iyileştiğini (normal seviyelere yakın) ve ölüm oranının ve hipertansiyonun azaldığını gösterdi. ⁴ Rehmannia oksidatif stresi azaltır ve kemik iliği uyarımı yoluyla kırmızı kan hücresi üretimini destekleyebilir; riskli hastalarda serum kreatinin ve idrar protein atılımını ve glomerülosklerozu azaltmak; ve renal kortekste Anjiyotensin II’nin yanı sıra Tip IV kollajenin ekspresyonunu inhibe eder. ^{5, 6}

Taze Rehmannia, Ba Wei Di Huang Wan ve Zhi Bai Di Huang Wan’da kullanılır. İlginç bir şekilde, yakın zamanda yapılan bir çalışma, fazladan hazırlanmış taze Rehmannia’nın kullanımını desteklemektedir; birincisi, dönüştürücü büyüme faktörü, düz kas aktin ve Tip 1 kolajenin ifadelerini aşağı doğru düzenleyerek interstisyel fibrozu zayıflatma konusunda daha güçlü etki gösterir. ⁷

2. Astragalus membranaceus

Astragalus membranaceus, Çin tıbbında Qi tonik olarak bilinir ve Batı bitkisel tıbbında bağışıklık sistemini modüle eden önemli bir bitkidir. Aynı zamanda önemli bir böbrek otu olarak da bilinmelidir. Ana bileşeni olan astragalosid, inflamasyonu inhibe ederek in vivo renal interstisyel fibrozisi iyileştirir. ⁸ Önemli antioksidan etkilere sahiptir. ⁹ Astragalus, Cochrane tarafından incelenmiş ve proteinüriyi azaltmada ve hemoglobini arttırmada bazı umut verici etkiler sunduğu bulunmuştur. ¹⁰ Oksidatif strese karşı nefroprotektif etkileri arasında anti-inflamatuar ve anti-apoptotik mekanizmalar yer alır. ¹¹ Hayvan modellerinde diyabetik nefropati üzerine Astragalus’un sistematik bir incelemesinde, bu bitki kan şekeri ve albüminüri düzeylerini azaltabilmiş ve glomerüler hiperfiltrasyon durumunu tersine çevirerek patolojik değişiklikleri iyileştirebilmiştir. ¹²

3. Angelica sinensis

Angelica sinensis, fare böbreklerinde oksidatif stres hasarını önleyen polisakkaritler içerir. ¹³ Astragalus gibi nefroprotektif etkileri arasında anti-inflamatuar ve anti-apoptotik mekanizmalar yer alır. ¹¹ Renal mikrovasküler lezyonlar, kronik böbrekte glomerüler skleroz ve tübülo-interstisyel fibrozisin ilerlemesine katkıda bulunabilir. Hem Astragalus hem de Angelica, hipoksik böbrek hasarını azaltmak için lokal renal kan akışını artırarak, renal kan akışının ve glomerüler filtrasyonun iyileşmesini teşvik ederek mikrovasküler lezyonları iyileştirebilir. iskemi-reperfüzyon sonrası oran; nitrik oksit ve anjiyotensin gibi vazo-aktivatörlerin dengesizliğinin modüle edilmesi; vasküler epitelyal büyüme faktörünün ekspresyonunun arttırılması; hücre içi kalsiyum iyonunun salınmasının engellenmesi; ve endotelyal hücrelerin fonksiyonunu geliştirmek için endotelyal hücrelerde DNA sentezinin teşvik edilmesi. Kanıtlar, her iki bitkinin de yukarıda belirtilen mekanizmalar yoluyla böbrek hastalıklarının ilerlemesini geciktirebileceğini göstermektedir. ¹⁴

Obstrüktif üropatisi olan sıçanları içeren bir çalışmada Astragalus ve Angelica, Enalapril ile birlikte uygulandı ve monoterapiyle karşılaştırıldı. Astragalus ve Angelica ile birlikte Enalapril, tubulointerstisyel fibrozu, tek başına Enalapril ile tedaviye kıyasla önemli ölçüde daha fazla azalttı. ¹⁵

4. Tarçın

Tarçın kediler tarafından kolayca kabul edilir ve titiz kedigiller için tek bitkisel bir tedavi sunar. Wei Ling Tang formülünde bulunur ve proteinüri, hematüri, ürolitiyazis, azotemi, glomerülonefrit ve piyelonefritli aşırı kilolu KBH kedileri için faydalıdır. Tarçın, ileri glikasyon son ürünlerini (AGE) inhibe edebilir ve diyabetik nefropatide AGE aracılı patogenezi iyileştirebilir. ¹⁶ Tarçın önemli bir antioksidan ve antiinflamatuar baharattır ve 1995’ten 2015’e kadar bu konuda 178’den fazla makale yayınlanmıştır. ¹⁷ Tarçın iki hafta boyunca 50 mg/kg dozunda köpeklere verilmiştir; tedavi gören köpeklerde sistolik kan basıncı ve kalp atış hızı normal gruba göre önemli ölçüde düşüktü. ¹⁸

5.Silybum marianum

Silybum marianum, nefron koruyucu bitkilerimizin önde gelenlerinden biridir. Özellikle kemoterapide ilaca bağlı böbrek hastalığına karşı iyileştirici potansiyel etkilere yardımcı olarak düşünülmelidir. ¹⁹ Aynı zamanda KBH desteği için de değerlendirilebilecek bir bitkidir. Lipid peroksidasyonunu engelleyen ve hücre zarlarını stabilize eden güçlü bir antioksidan ve serbest radikal temizleyicidir. Aynı zamanda vücudun antioksidan kapasitesinde önemli bir rol oynayan hücre içi glutatyonu artırır ve T hücresi proliferasyonunu ve sitokin sekresyonunu inhibe eden antiinflamatuar özelliklere sahiptir. ²⁰ Silybum’un yaralanma sonrasında böbrek dokusu üzerinde rejeneratif bir etkiye sahip olduğuna dair kanıtlar da vardır. ²¹

Mantarlar – Ganoderma ve Cordyceps

Mantarlar, toz halinde veya mamaya eklenen konsantre tentürler halinde verildiğinde kediler tarafından iyi tolere edilir . Ganoderma lucidum, bağışıklık modüle edici, anti-inflamatuar ve anti-tümör etkileri nedeniyle Çin ve Japonya’da yüzlerce yıldır yaygın olarak kullanılan tıbbi bir mantardır. Ganoderma bileşikleri böbrek koruyucudur. ^22. Ganoderma’daki aktif peptit, renal iskemiden kaynaklanan oksidatif strese karşı koyar ve diyabetik nefropatili bir hayvan modelinde renal koruyucu etkilere sahiptir. ²³

Benzer şekilde Cordyceps sinensis , Çinli doktorlar tarafından kronik böbrek hastalıklarını tedavi etmek ve bağışıklık sistemini uyarmak için yaygın olarak kullanılmaktadır. Aynı zamanda anti-oksidatif aktiviteler de gösterir. Böbrek nakli hastalarında yaygın olarak kullanılır; böbrek fibrozisini önemli ölçüde iyileştirdiği gösterilmiştir. ²⁴

Akupunktur ve yakı

KBH hastalarında yakın zamanda yapılan tek kör, randomize kontrollü bir çalışma, 12 hafta boyunca haftada bir kez çift taraflı LI4, ST36 ve KI3’e akupunkturun ve sağ ST36 ve KI3 ile sol ST36 ve KI3’e elektroakupunkturun, kreatinin düzeylerinde azalmaya ve glomerüler artışa yol açtığını gösterdi. filtreleme oranları. ²⁵ KBH hastalarında Bl 23’te yakı renal vasküler direnci azaltmıştır. ²⁶

Akupunkturun böbrek yetmezliğinde sunduğu yararların çoğu şüphesiz bu noktaların kan akışını yönlendirme yeteneğinden kaynaklanmaktadır. Lokal kan akışı BL23, BL22 ve GB25 kullanılarak manipüle edilirken sistemik kan akışı GB34, BL40 ve KI3 ile manipüle edilir. Sistemik kan akışı böbrek fonksiyonunu büyük ölçüde etkiler. Böbreklere daha fazla kan göndermek için periferik vazokonstriksiyon uyarılabilir. Böbreklerdeki tıkanıklığı gidermek için periferik vazo-gevşeme sağlanabilir.

Aşama II böbrek yetmezliği olan hayvanlar için (IRIS sınıflandırma sistemi kullanılarak) ve özellikle UPC oranlarının 2,5’tan büyük olduğu durumlarda GB25, BL22 ve GB34’ü kullanın. Bu hayvanlar tipik olarak hipotansif ilaçlardan ve düşük proteinli diyetlerden fayda görecektir, ancak sıvı tedavisinden hemen bir iyileşme görülmeyecektir. Aşama I böbrek yetmezliği olan veya UPC oranlarının 2 ila 2,5’tan az olduğu hayvanlar için KI3, BL40 ve BL23 kullanın. Bu hayvanlar tipik olarak düşük proteinli diyetlerden ve hipotansif ilaçlardan fayda görmeyecek, ancak sıvılardan belirgin bir iyileşme göstereceklerdir. ²⁷

Kedilerde KBH için bütünleştirici tedavi hedefleri

• Antioksidan bitkiler kullanarak oksidatif stresi azaltın
• Böbrek perfüzyonunu iyileştirin (çoğu durumda)
• Böbrek hastalığının doğal bir sonucu olan fibrozu önleyin
• Sistemik sağlığı ve refahı optimize edin

Çözüm

Kedilerde kronik böbrek hastalığı, bütünleştirici tıbba iyi yanıt veren, yönetilebilir bir durumdur. Yazarın deneyimine göre bitkisel ilaçlar ve akupunktur çok önemlidir. Birçok bütünleştirici uygulayıcı, homeopati, hücre tuzları, çiçek özleri ve osteopati dahil olmak üzere diğer ek tedavilerle başarı elde ettiğini bildirmiştir.

Referanslar:

¹ Larsen JA. “ Veteriner Nefrolojisinde Tartışmalar: Farklı Bakış Açıları: Kedilerde Kronik Böbrek Hastalığının Yönetiminde Diyet Proteininin Rolü”. Veteriner Kliniği Kuzey Am Küçük Animasyon Uygulaması . 2016 Kasım;46(6):1095-8.

² Bangar OP, Jarald EE, Asghar S, Ahmad S. “Bir polibitkisel formülasyonun (Karnim Plus)[J] antidiyabetik aktivitesi”. Int J Green Pharm , 2009, 3(3): 211-214.

³ Su ZZ, He YY, Chen G. “100 kronik nefrit vakasının tedavisinde man-shen-ling oral sıvının etkileri üzerine klinik ve deneysel çalışma”. Chung Kuo Chung Hsi I Chieh Ho Tsa Chih . 1993;13(5): 259–260,269–272.

⁴ Yi NY, Chu W, Koang NK. “Liu Wei Di Huang Wan üzerine farmakolojik çalışmalar: böbrek hipertansiyonu olan sıçanların böbrek fonksiyonu ve kan basıncı üzerindeki etkisi”. Chin Med J-Pekin . 1965;84(7):433–436.

⁵ Yuan Y, Hou S, Lian T, Han Y. ” Rehmannia glutinosa , CFU-S ve CFU-E kemik iliği hücre hattının çoğalmasını ve farklılaşmasını teşvik ederek hemorajik anemide RBC ve Hb seviyelerinin iyileşmesini destekler”. Chung Kuo Chung Yao Tsa Chih . 1992;17(6):366–368.

⁶ Lee BC, Choi JB, Cho HJ, Kim YS. ” Rehmannia glutinosa, 5/6 nefrektominin neden olduğu ilerleyici böbrek yetmezliğini iyileştiriyor”. J Etnofarmakol. 2009;122(1):131–135.

⁷ Liu DG, Zeng M, Gao HY, ve diğerleri. “Rehmanniae Radix ve Rehmanniae Radix Praeparata, Sıçanlarda Tek Taraflı Üreteral Tıkanıklığın Neden Olduğu Böbrek İnterstisyel Fibrozisini İyileştiriyor ve Mekanizması”. Zhong Yao Cai. 2015 Aralık;38(12):2507-10.

⁸ Zhou X ¹ , Güneş X ¹ , Gong X ¹ . “Astragalus membranaceus’tan elde edilen Astragaloside IV, in vivo ve in vitro olarak TLR4/NF-кB yoluyla inflamasyonu inhibe ederek renal interstisyel fibrozisi iyileştirir”. Int İmmünofarmakol. 2017 Ocak;42:18-24.

⁹ Shahzad M , Shabbir A , Wojcikowski K. “Radix Astragali’nin (Astragalus membranaceus ve İlgili Türler) Dokuların Yaralanma ve Hastalıklardan Korunmasında Antioksidan Etkileri”. Curr İlaç Hedefleri. 2016;17(12):1331-40.

¹⁰ Zhang HW1 ^, Lin ZX , Xu C , ve diğerleri. “Kronik böbrek hastalığının tedavisinde Astragalus (geleneksel bir Çin tıbbı)”. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Ekim 22;(10):CD008369.

¹¹ Shahzad M ¹ , Küçük DM ² , Morais C. “Angelica ve Astragalus tarafından böbrek epitelinde oksidatif strese bağlı apoptoza karşı koruma”. J Etnofarmakol. 2016 17 Şubat;179:412-9.

¹² Zhang J ¹ , Xie X , Li C , ve diğerleri. “Hayvan modellerinde Astragalus membranaceus’un (kök) diyabetik nefropati üzerindeki böbrek koruyucu etkisinin sistematik olarak incelenmesi”. J Etnofarmakol. 2009 Kasım 12;126(2):189-96.

¹³ Fan YL , Xia JY , Jia DY . “Farelerde D-galaktozun neden olduğu subakut böbrek hasarları üzerinde Angelica sinensis polisakkaritlerinin koruyucu etkisi ve mekanizması”. Zhongguo Zhong Yao Za Zhi. 2015 Kasım;40(21):4229-33. [Çince Makale].

¹⁴ Song JY ¹ , Meng LQ , Li XM . “Böbrekteki mikrovasküler lezyonların tedavisinde Astragalus membranaceus ve Angelica sinensis’in terapötik uygulaması ve beklentisi”. Zhongguo Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi. 2008 Eylül;28(9):859-61.[Çince Makale].

¹⁵ Wojcikowski K ¹ , Wohlmuth H , Johnson DW . “Obstrüktif üropatili sıçanlarda Enalapril ile birlikte Astragalus membranaceus ve Angelica sinensis’in etkisi”. Fitother Res. 2010 Haz;24(6):875-84.

¹⁶ Muthenna P ¹ , Raghu G ¹ , Kumar PA , et al. “Tarçın ve prosiyanidin-B2 ile zenginleştirilmiş fraksiyonunun sıçanlarda diyabetik nefropati üzerine etkisi”. Chem Biol Etkileşim. 2014 Ekim 5;222:68-76.

¹⁷ Mollazadeh H ¹ , Hosseinzadeh H ² . “Tarçının metabolik sendrom üzerindeki etkileri: mekanizmalarına dayalı bir inceleme”. İran J Temel Tıp Sci. 2016 Aralık;19(12):1258-1270.

¹⁸ Kaffash Elahi R. “Kortkoff seslerine odaklanılarak tarçının köpeğin kalp performansı üzerindeki etkisi”. J Hayvan Veterinerliği. 2012;11:3604–3608.

¹⁹ Dashti-Khavidaki S ¹ , Shahbazi F , Khalili H , et al. “Silymarinin nefrotoksik ilaçlara karşı potansiyel böbrek koruyucu etkileri: literatürün gözden geçirilmesi”. J Pharm Pharm Sci. 2012;15(1):112-23.

²⁰ Sedighifard Z ¹ , Roghani F ¹ , Bidram P , et al. “Kontrast Nedenli Nefropatinin Önlenmesinde Silymarin: Plasebo Kontrollü Bir Klinik Araştırma”. Uluslararası J Önceki Med. 2016 22 Ocak;7:23.

²¹ Sonnenbichler J, Scalera F, Sonnenbichler I, ve diğerleri. “Süt devedikeni Silybum marianum’dan silibinin ve silikristin’in böbrek hücreleri üzerindeki uyarıcı etkileri”. J Pharmacol Exp Ther. 1999 Eylül; 290(3):1375-83.

²² Wang XL ¹ , Zhou FJ ² , Dou M ³ ve diğerleri “Cochlearoids FK: Ganoderma koklear mantarından elde edilen fenolik meroterpenoidler ve bunların böbrek koruyucu aktiviteleri”. Bioorg Med Chem Lett. 2016 Kasım 15;26(22):5507-5512.

²³ Joob B ¹ , Wiwanitkit V ² Linzhi. “(Ganoderma lucidum); böbrek hastalıklarında klinik yararlılığının kanıtı”. J Nefrofarmakol . 2015 Aralık 27;5(1):9-10.

²⁴ Du F1 ^, Li S2 ^, Wang T , et al. “Cordyceps sinensis renal fibrozisi hafifletir ve tıkalı sıçan böbreğinde BAG3 indüksiyonunu baskılar”. Am J Transl Res . 2015 Mayıs 15;7(5):932-40.

²⁵ Yu JS ^1,2,3 , Ho CH ^4,5 , Wang HY ^6,7 ve diğerleri. “Kronik Böbrek Hastalığı Olan Hastalarda Böbrek Fonksiyonunda Akupunktur: Tek Kör, Randomize, Ön Kontrollü Bir Çalışma”. J Altern Kompleman Med. 2017 19 Nisan.

²⁶ Matsumoto-Miyazaki J ¹ , Miyazaki N ¹ , Murata I , ve diğerleri “Dolaylı Yakma ile Geleneksel Termal Terapi, Kronik Böbrek Hastalığı Olan Hastalarda Renal Arteriyel Direnç İndeksini Azaltır”. J Altern Kompleman Med. 2016 Nis;22(4):306-14.

²⁷ Marsden S. “Veteriner akupunktur ders notlarına giriş’> College Integrative Veterinary Therapies, 2017.

Not: Alıntıdır. Yazının orjinal metinine buradan ulaşabilirsiniz. https://ivcjournal.com/integrative-approach-chronic-kidney-disease-cats/